SELAMENTO DE PERFURAÇÕES ENDODÔNTICO-PERIODONTAIS
A PARTIR DA APLICAÇÃO DE
TRIÓXIDO MINERAL AGREGADO (MTA)
Araras
2006
Carina Dozzi Tezza
Selamento de perfurações endodôntico-periodontais
A partir da aplicação de
Trióxido mineral agregado (MTA)
Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da UNIARARAS, para obter o Título de Especialista em Endodontia
Orientador: Prof.Dr. Waldocyr Simões
Araras
2006
DEDICATÓRIA
Aos meu pai, Mario Sergio Dozzi Tezza, e minha mãe, Maria Cristina Dozzi Tezza pelo empenho e apoio dados a minha formação, ora me ajudando, ora me incentivando e pelo amor com que me educaram.
Aos meus irmãos, Eduardo, Renan e Tiago , que indiretamente contribuiram para minha formação como profissional.
AGRADECIMENTOS
Aos professores que compõem o corpo docente do curso de Especialização em Endodontia do Centro Universitário Hermínio-Ometto – Uniararas pelos ensinamentos, incentivo e dedicação.
Ao Prof. Dr. Waldocyr Simões, pela orientação, e confiança depositadas em mim, minha gratidão.
Ao Prof. Dr. Cid Alonso Manicardi, pela co-orientaçao, apoio e ensinamentos depositado neste trabalho, minha gratidão.
Aos amigos que conquistei neste curso, Carmen, Carolina, Davis, Naira, Paulo, Rodrigo e Samuel obrigado a todos .
RESUMO
As perfurações endodônticas, iatrogênicas ou patológicas, causam alterações dos tecidos periodontais e pode levar à perda do órgão dental. Seu plano de tratamento deve ser baseado no conhecimento anatômico aplicado ao exame clínico e criterioso estudo radiográfico, com prognóstico muitas vezes reservado. No caso clínico apresentado, uma perfuração radicular no terço médio vestibular de um incisivo central superior foi inicialmente tratado via canal. A suspeita de extravasamento de material obturador pela perfuração foi confirmada através de uma radiografia extrabucal lateral onde se utilizou filme periapical e posicionador radiográfico para técnica de paralelismo. Uma vez removido cirurgicamente o material extravasado, a perfuração foi selada com MTA e o resultado confirmado pelo uso de radiografia periapical convencional e nova tomada extrabucal. Tal método radiográfico viabilizou a incidência lateral com os recursos normalmente disponíveis em um consultório odontológico, agregando vantagens da técnica de paralelismo como mínima distorção e baixo tempo de exposição, além do reduzido custo operacional.
DESCRITORES: Perfuração endodôntica, endodontia, periodontia, trióxido mineral agregado, MTA, radiologia.
ABSTRACT
The endodontic perforations, iatrogenic or pathologic, cause changes in the periodontal tissues and may cause dental loss. The treatment plan may be done based on the anatomic knowledge applied to the clinical exam and a criterious radiographic study, with a potential tricky prognostic. In this clinical case, a root perforation at the buccal middle third of a superior central incisor was treated through the coronal access. An extrabucal lateral radiographic confirmed the suspicion of an overfilling material through the perforation by using a periapical film and positioner with the parallelism technique. Once this overfilling material was surgically removed, the perforation was sealed with MTA and results confirmed by a conventional periapical radiography and by another extraoral either. This radiographic method helped the lateral incidence with the apparatus available in a clinic, with the good outcome of the parallelism technique as little distortion and exposure time, with low operational cost.
DESCRIPTORS: Endodontic perforation, mineral trioxide aggregate, MTA, endodontics, periodontics, radiology.
1 INTRODUÇÃO
Durante o tratamento endodontico, inúmeras iatrogenias podem ocorrer devido a falta de conhecimento dos aspectos anatômicos do elemento dental e dificuldades peculiares de cada caso, influindo negativamente no prognostico do dente. Embora muitas dessas ocorrências possam ser previnidas, a incidência de acidentes ainda é alta e exige do profissional uma correta intervenção para viabilizar a manutenção do elemento dental. Falhas na analise radiográfica de diagnostico em observar calcificações favorecem o acidente, ou bem como durante a abertura coronária.(Noburo/Zuolo,1998)
Segundo, John Ide Ingle, uma causa iatrogenica comum de perfuração provem do uso exagerado dos instrumentos endodonticos ou trépanos, perfurando a parede do canal ou “desgastando” a fina “curva interior” da estrutura da raiz, particularmente nos molares inferiores.
Sendo assim a perfuraçao pode ser diagnosticada pelo aparecimento súbito de hemorragia no canal radicular ou por sua persistência após a remoção do tecido pulpar, pela exploração clinica, pelo aspecto radiográfico mostrando a lima no periodonto, por constatação da lesão lateral e prévio direcionado fora do longo eixo da raiz.
Ramos e Bramant em 2001, relataram que a conseqüência direta pode ser a formação de bolsa periodontal e perda óssea generalizada na região de furca, o enfraquecimento do dente e a dificuldade tecidual.
A medição da profundidade de penetração do instrumento inicial, visando a exploração do canal é fundamental quando se decide previnir acidentes que envolvam assoalho de câmara pulpar ou suas paredes laterais.
O material reparador ideal é aquele que , alem de promover excelente selamento, favorece osteogênese e cementogenese. A busca para alcançar este material é constante. O Hidróxido de Cálcio tem mostrado excelentes respostas biológicas na reparação tecidual, porem, necessita estar associado a outro material no caso do selamento de perfurações, com melhores qualidades seladoras, como o ionomero de vidro, o oxido de zinco e eugenol espesso. Sendo que um dos sérios problemas, observados nos selamentos de perfurações tem sido a extrusão de material obturador, principalmente naqueles que não apresentam boas propriedades biológicas pois poderia dificultar o reparo tecidual.
2 REVISÃO DA LITERATURA
As perfurações são acidentes que ocorrem durante a cirurgia de acesso, na instrumentação de canais, principalmente dos atresicos ou curvos, nos retratamentos endodonticos durante a remoção do material obturador ou quando vai se preparar um espaço para receber um pino intra-radicular. Uma vez ocorrida a perfuração, antes de iniciar o tratamento de canais, procede-se à lavagem da região perfurada com soro fisiológico e protege-se a ferida com pasta de Ca(OH)2 e H2O destilada. Sobre o hidróxido de cálcio é colocada então uma camada de cimento IRM. Antes desse procedimento, como medida de prevenção, coloca-se algodão na entrada dos canais para impedir uma possível obliteração. (Noburo & Zuolo, 1998)
Em tentativa de se avaliar a capacidade seladora do MTA ,em 1993 Torabinejad et.al.(f), utilizaram o corante Rodamina B para avaliar a capacidade de selamento desse material frente ao amalgama sem zinco e ao cimento de base de oxido de zinco e eugenol Super Eba, quando utilizados como materiais retroobturadores. Foram utilizados 30 dentes unirradiculares extraídos que, depois de preparados e obturados com guta percha e cimento endodontico foram impermeabilizados externamente com duas camadas de esmalte de unha. Tiveram então 3 a 4 mm apicais resectados e os condutos retropreparados a 3mm de profundidade com brocas de alta rotação. Divididos em 3 grupos de 10 dentes todas as raízes foram expostas a solução de Rodamina B por 24 hs, seccionadas longitudinalmente e a extensão da infiltração do corante medida através de um microscópio confocal. A análise estatística mostrou que o MTA infiltrou significativamente menor que o Super EBA, que por sua vez, infiltrou significativamente menor que o amalgama.
Kittering & Torabinejad, 1995, consideraram que o material ideal deva não somente selar adequadamente a cavidade como também ser biocompativel aos tecidos periapicais e não ser carcinogênico, investigaram que o MTA, assim como IRM e Super EBA, apresentaram efeito mutagenico pois ate então havia poucas informações a esse respeito. Os resultados concluíram que nenhum dos materiais testados, incluindo MTA, é mutagenico de acordo com o Ames test.
Em 1995, Torabinejad.et.al., identificaram a composição química do MTA, que consiste em finas partículas hidrofílicas cujos principais constituintes são, silicato tricalcio, oxido tricalcio e oxido de silicato alem de pequenas partículas de outros minerais responsáveis por algumas propriedades desse agregado como oxido de bismuto, que lhe fornece radiopacidade. Ao ser hidratado, forma-se um gel coloidal que qpos tomar presa, passa a ser constituído principalmente por oxido de cálcio e fosfato de cálcio. O ph inicial de 10,2 sobe para 12,3 3 horas após a mistura, quando, quando se estabiliza. O tempo da presa é longo, de 2 h e 45’ sendo que por 24h o MTA apresenta baixa resistência a compressão, 40 MPa, que se eleva a 67 MPa aos 21 dias. Possui radiopacidade superior ao IRM e Super EBA, porem inferior ao amalgama. Exceto pelo IRM, os materiais teestados não apresentaram solubilidade ao estudo.
Alem de não apresentarem efeito mutagenico continuando o estudo Torabinejad et al 1995(a),examinaram in vitro a reação tecidual de Super EBA e MTA implantados em mandíbulas de cobaias por 2 meses e constataram que ambos são biocompativeis com resultados sensivelmente melhor para o MTA.
Torabinejad et al, 1995(b), em estudo continuado avaliaram a citotoxidade do amalgama, IRM, Super Eba e MTA nas formas frescas (recém espatulada) ou tardias (após a presa). O MTA se apresentou como material menos tóxico, sendo indicado nesta fase , o inicio das avaliações in vivo.
Torabinejad et al, 1995(c), compararam os efeitos do MTA, amalgama,oxido de zinco e eugenol e Super EBA, frente a 9 bacterias facultativas e 7 anaerobias, porem nenhum efeito foi observado sobre as anaeróbias. Nenhum dos materiais foi capaz de eliminar todos os microorganismos testados.
Torabinejad et al, 1995(d), investigaram sob MEV a adaptação marginal dos materiais MTA, amalgama, Super EBA e IRM. Replicas em resina da superfície ressectada foram utilizadas para evitar-se os artefatos de técnica ocorridos nos cortes originais. O MTA apresentou uma adaptação significativamente melhor, sem espaços nas interfaces avaliadas junto ao dente enquanto que, nos demais materiais estes variam entre 3,8 a 14,9 µm.
Através de sistema de filtração de fluidos, Bates, Carnes e Del Rio em 1996, em um estudo longitudinal da capacidade seladora do MTA, Amalgama com verniz cavitario e Super EBA. Avaliações após 24h, 72h, 2, 4, 8, e 12 semanas resultaram em uma significativa menor infiltração do MTA frente ao Amalgam. O Super EBA foi semelhante ao MTA nos períodos de 24h, 72h e 2 semanas, porém nos períodos subseqüentes de 4,8 e 12 semanas, a diferença também tornou-se significativa, quando, quando MTA apresentou menor grau de infiltração.
Nakata et. al.,1998, avaliaram in vitro a capacidade selamento do MTA e Amalgama quanto a infiltração da bactéria anaeróbica Fusobacterium nucleatum, utilizaram 42 molares humanos extraídos e, excluindo-se os grupos controles de 3 especimes cada, os demais espécimes foram divididos em 2 grupos de 18 dentes. Preparou-se então, com bocas de alta rotação, perfurações,padronizadas na região de furca para receber os materiais avaliados que foram submetidos a infiltração. No grupo do Amalgama, 8 especimes permitiram a passagem dos microorganismos testados, enquanto que, dentre aqueles restaurados com MTA nenhum infiltrou durante os 45 dias do experimento.
Nakata et. al.,1998(a), avaliaram a habilidade do MTA e Amalgama em selar perfuraçoes de furca em molares humanos extraidos usando um modelo bacteriano anaeróbico de infiltração. Foram feitas perfurações de furca em 39 molares humanos da maxila e mandíbula com broca em alta rotação. Estes foram aleatoriamente divididos em 2 grupos experimentais de 18, com 3 dentes remanescentes sendo usados como controles positivos. O grupo experimental 1 foi reparado com MTA e o grupo experimental 2 com Amalgama. Três dentes adicionais sem perfuração de furca foram usados como controle negativo. Foram reunidos (montados) dois modelos bacteriologicos anaerobicos de infiltraçao. Oito de 18 amostras com Amalgama infiltraram, enquanto que nenhuma das 18 amostras com MTA infiltraram. O MTA foi significativamente melhor que o Amalgama na prevenção da infiltração de furca no decorrer do reparo das perfurações de furca.
Koh et.al.,1998, examinaram por meio de MEV a citomorfologia de odontoblastos frente ao MTA ou IRM, assim como eventual produção de citocina. Células sadias cresceram em contato direto com MTA entre 1 e 3 dias, enquanto que cresceram, ao redor do IRM, células com morfologia alterada. O teste de ELISA revelou pequena ascendência de todas as interleucinas a cada período de avaliação junto ao MTA, enquanto que próximo ao IRM não foi possível detectar sua produção. Sugere este estudo, que o MTA fornece substrato biologicamente ativo para células ósseas, alem de estimular a produção de interleucina.
Mitchell et.al,1999, investigaram a biocompatibilidade de três variações do MTA, frente a células de osteosarcoma MGC3, escolhidas por pertencerem a uma linhagem de células geneticamente idênticas entre si, tornando o experimento extandartizado e reproduzível, alem de sua fisiologia e propriedade adesiva serem semelhantes aos osteoblastos. Tais variações do MTA foram introduzidas segundo o autor, para melhorar as características de manuseio e cor do material original. Outros materiais foram também analisados neste experimento, como referencia para comparação. Outros materiais foram também analizados neste experimento, comoreferencia para comparação. A contagem celular mostrou áreas do material totalmente recobertas por células já a partir de 2 dias. A expressão de interleucinas IL-6 e IL-8 na presença de MTA sugere não so sua importante biocompatibilidade com também, possivelmente, sua capacidade de promover a regeneração óssea e vascular. As variantes de MTA testadas foram consideradas adequadas para o uso em ensaios clínicos.
Schwartz et.al,1999, descreveram 5 casos clínicos de uso do MTA em humanos envolvendo fratura radicular horizontal, reabsorção radicular horizontal, reabsorção radicular externa, apicificaçao e perfuração apical ou de furca, com sucesso verificado clinica e radiograficamente aos 6 meses de controle. Consideraram necessários estudos longitudinais para melhor julgar os resultados.
Shabahang et.al,1999, avaliaram as propriedades do MTA, comparativamente ao Hidróxido de Cálcio e a proteína osteogenica -1, na formação de tecido duro apical, ao simular apicificaçao em 64 raizes imaturas de cães. Através de avaliação histomorfometrica conclui-se que o MTA produziu tecido de consistência significamente maior, porem em quantidade equivalente aos materiais.
Weldon-JR et.al,2002, utilizaram um sistema de filtragem de fluido para comparar a qualidade de selamento do MTA aque e Super EBA, em perfurações de furca. Optaram por tal sistema já que permite uma analise quantitativa da infiltração sem destruir os espécimes, utilizados para novas avaliações ao longo do tempo. Ambos os materiais selaram adequadamente as perfurações, porem, o MTA necessitou 4 h para promover um selamento satisfatório, com infiltração superior do Super-EBA na avaliação de 24h. As demais avaliações em uma semana em um mês, não apresentavam diferentes estastisticas entre os materiais.
Logo em 2003, Moraes et.al., de avaliaram in vitro, a capacidade seladora do MTA-angelus, Pro Root-MTA, Super Eba e MBP-c quando utilizados para selar perfurações na região de furca de molares humanos extraídos; quando aplicados isoladamente ou em associação com uma matriz de gesso Paris, aplicada no fundo do trajeto da perfuração. O selamento produzido pelos materiais foi analisado por meio da infiltração do corante Rhodamine B a 0,2%. A analise estatística aplicada aos dados obtidos demonstrou que, quando utilizado isoladamente ( sem matriz), o cimento MBP-c apresentou-se os menores índices de infiltração marginal, seguido pelo Super-EBA, apresentando diferença estatística significativamente ( p< 0,001) entre esses e o cimentos Pro Root- MTA e MTA- Ângelus. Na presença da matriz , o cimento MBP-c também foi superior, havendo diferença estatística significante (p< 0,05) entre ele e os cimentos Pro-Root MTA e MTA- Ângelus. A aplicação da matriz de gesso Paris influenciou negativamente a capacidade seladora dos cimentos Super-EBA e MPP-c; inclusive, com diferenciação estatística (p<0,05) contudo, ela evitou o extravasamento dos materiais seladores.
Hardy et.al.,2004, investigaram a capacidade do One-Up Bond sozinho e MTA, com e sem selamento secundário com One- Up Bond ou Super EBA para selar pefuraçoes em forma de disco em molares. As cúspides foram removidas, as raízes foram amputadas e a terapia endodontica completado em 40 dentes extraídas. Uma perfuração cilíndrica foi feita em cada dente desde a área da furca ate a câmara pulpar, dentro da qual um tubo de aço foi cimentado. Um defeito intracoronario na forma de disco ( redonda) foi criado através da perfuração. Os dentes foram restaurados com MTA, One- Up Bond ou Super EBA. A integridade do selamento foi avaliada através de fluidos. MTA sozinho infiltrou significativamente mais que One Up-Bond ou MTA com segundo selamento em 24h. Em um mês, MTA, MTA mais One- Up Bond e One- Up Bond sozinho foram equivalentes.
Zanetti & Zanetti, 2004, avaliaram os resultados clínicos obtidos com a utilização do MTA, como material retrobturador em lesões periapicais nas quais houve insucesso no tratamento endodontico. Foram avaliados, clinica e radiograficamente, 41 dentes de 35 pacientes submetidos a cirurgia parendodontica, e obturação retrograda com MTA. Os autores concluem que o MTA é um material que apresenta excelentes resultados clínicos quando utilizados como material retroobturador em lesões periapicais.
Berabé et.al.,2004, avaliaram o selamento marginal e a infiltração na massa proporcionada por 4 materiais retrobturadores, MTA Ângelus, Pro Root MTA, Cimento Portland e Sealapex pela técnica de condensação lateral ativa. Os dentes foram impermeabilizados e tiveram seccionados os 3mm apicais. Retrocavidades com 3mm de profundidade e 1,4 de diâmetro foram preparadas com auxilio de pontas ultrassonicas diamantadas. Após o preparo, as cavidades foram preenchidas com 1 dos materiais retrobturadores, aleatoriamente. O grupo controle positivo não recebeu nenhum material retrobturador, enquanto o negativo foi totalmente impermeabilizado. Após a presa dos materiais, os espécimes foram mergulhados em azul de metileno a 2% e pH neutro por 15 minutos, sob vácuo, permanecendo nesta solução por mais 24 h. Os corpos de prova foram lavados, secados, e clivados longitudinalmente, para avaliação da infiltração do corante na interface dentina/material retrobturador e da infiltração do corante na massa do material. As imagens foram captadas por uma câmara acoplada a um microscópio e analizadas com auxilio do programa Sigma Scan. A analise dos resultados demonstrou não haver diferenças estatisticamente significantes entre as infiltrações sofridas na interface dos materiais estudados. No entanto, a infiltração em massa sofrida pelos materiais retrobturadores foi significante do ponto de vista estatístico e podem ser ordenados do melhor para o pior, da seguinte maneira, Pro Root MTA, Cimento portland, Sealapex consistente e MTA Ângelus. O resultado tambem demonstraram não haver correlação entre infiltração sofrida na interface e na massa dos materiais, quando analisados separadamente.
Araújo et. al.,2004, avaliaram in vitro, a qualidade do selamento apical de materiais retrobturadores a base de MTA, por teste de infiltração de corante. Sessenta e seis pré- molares inferiores humanos, extraídos, apresentaram os sistemas de canais radiculares instrumentados e obturados pela técnica de condensação lateral, com cones de guta-percha e cimento Endomethasone. Após a realização da apicectomia de 3mm apicais, foram cavidades retrogradas com pontas ultra-sonicas e os dentes foram divididos aleatoriamente em três grupos de 20, de acordo com os materiais retrobturadores empregados: MTA Ângelus, IRM e Pro Root MTA Dentsply. As raízes tiveram suas superfícies externas impermeabilizadas com esmalte para unha. Em seguida, os dentes foram imersos em solução de tinta nanquin, por 12 h a 37°C. Após a remoção da película de esmalte, as raízes foram diafanizdas e, na seqüência, analizadas em lupa esteroscopica. A qualidade do selamento apical foi avaliada, em relação a infiltração do corante, entre as paredes do canal e o material retrobturador. Foi realizada a analise de variância dos resultados, de acordo com modelo adequado para o experimento casualizado em blocos e, posteriormente, o teste de Tukey (alfa=0,05), revelando que o IRM apresentou uma media de infiltração significativamente maior que duas marcas de MTA. Conclui-se não existeir diferença estatística na qualidade do selamento apical das diferentes marcas comerciais de MTA, mas ambas foram significativamente diferentes do IRM, que mostrou maiores níveis de microinfiltraçao.
Miranda & Miranda,2005, relataram um caso clinico de tratamento de perfuração ma raiz vestibular do dente 24 resultante do acesso incorreto aos canais radiculares. O dente estava restaurado com coroa protética, que foi removida para o exame, e a localização da perfuração, responsável pela fistula na mucosa vestibular deste elemento. Após o selamento, realizado com o agregado trioxido mineral (MTA), foi feito núcleo de preenchimento com resina fotopolimerizavel sobre o pino pré fabricado já existente e coroa provisória, restabelecendo sua função. Após um período de proservaçao de 26 meses, o exame clinico mostrou saúde periodontal e o exame radiográfico, imagem de reparação óssea.
Moraes, Duarte & Moraes, 2005, avaliaram a capacidade de selamento em obturações retrogradas do MTA, comparando com o Sealer 26, após o uso de diferentes agentes de limpeza da cavidade. Foram utilizadas 90 raizes de dentes bovinos que foram instrumentados e obturados. Posteriormente, realizou-se a apicectomia e cavidade para retrobturaçao. As raízes foram impermeabilizadas e divididas em 6 grupos: GrupoI – irrigação com soro fisiológico e retrobturaçao com Sealer 26, GrupoII – irrigação com soro fisiológico e retrobturaçao com MTA, Grupo – III irrigação com EDTA e retrobturaçao com Sealer 26, Grupo – IV irrigação com EDTA e retrobturaçao e retrobturaçao com MTA, Grupo – V irrigação com acido cítrico e retrobturaçao com MTA. Após a obturação retrograda, os dentes permaneceram em Rodamine B a 0,2% a 37°C, durante 48 h. Ocorrido esse período as raízes foram desgastadas e a infiltração medida por meio de um microscópio óptico. Os dados foram submetidos aos tesyes estatísticos de analise de variância a dois critérios e comparação individual pelo teste de Turkey. Os resultados mostraram que o Sealer 26 se comportou melhor que o MTA independente do agente de limpeza utilizado. O EDTA mostrou-se superior ao acido cítrico a 1% e a associação do EDTA e retrobturaçao com Sealer 26 proporcionou os menores índices de infiltração, promovendo um melhor selamento apical.
Picoli, Bramante & Moraes, 2005, avaliaram a capacidade seladora de alguns materiais utilizados em obturação retrogradas, por meio da infiltração marginal de corante. Foram utilizados 34 incisivos centrais superiores humanos extraídos com raízes integras, cujos canais foram preparados biomecanicamente e obturados. Após 48 h, realizou-se a apicectomia e confeccionou-se as cavidades retrogradas por meio de pontas ultra-sonicas. Após a impermeabilização das superfícies externas das raízes, as mesmas foram divididas aleatoriamente em três grupos de 10, de acordo com os materiais retrobturadores , ou seja, ProRoot-MTA, o MTA-Angelus e um cimento experimental (MBP-c). Após a retrobturaçao, as raízes foram imersas em soluçao aquosa de rhodamine B a 0,2% por 48 horas. A impermeabilização externa foi removidae, então, realizou-se o desgaste longitudinal da face mesial radicular com disco de carburundum, expondo-se a retrobturaçao. A mensuração da infiltração marginal foi feita por meio da técnica da planimetria em microscópio óptico. Os dados obtidos foram submetidos à analise estatística por meio do teste Kruskal-Wallis, onde se constatou não haver diferença estatística significante entre os grupos ProRoot e MTA-Angelus, entretanto o cimento experimental(MBP-c) apresentou infiltração significamente menor (p<0,01).
3 PROPOSIÇÃO
6 DISCUSSÃO
7 CONCLUSÕES
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